MANO A MANO

En los últimos meses, bien en cursos, bien en conversaciones con algunos compañeros, he tenido que aclarar varias veces eso de que "ahora ya no hace falta hacer el boca a boca en la RCP". Es probable que una errónea interpretación de las últimas recomendaciones publicadas en Octubre de 2010 hayan dado lugar a confusión en este sentido por lo que aprovecho el espacio que me brinda este blog para intentar aclarar el posible malentendido. 

Fuente: Flicker YetAnotherLisa

Desde el año 2007 la American Heart Association, una de las Sociedades Científicas con mayor peso en temas de Reanimación Cardiopulmonar, viene apostando fuerte por lo que ellos han llamado "Hands Only CPR", es decir, la RCP sólo con las manos. En ese año, un grupo japonés de investigadores denominado SOS-Kanto publicó un estudio de 1151 casos de PCR en el que no se apreciaban diferencias estadísticamente significativas en las variables de resultado entre los pacientes que recibieron reanimación cardiopulmonar convencional y los que recibieron únicamente compresiones torácicas. En algunos subgrupos concretos la reanimación sólo con las manos se asoció, incluso, a mejores resultados que la reanimación cardiorrespiratoria.

Desde entonces, varios estudios en animales y en humanos han demostrado que la RCP sólo con compresiones torácicas puede ser tan efectiva como las compresiones y ventilaciones (boca a boca) combinadas en los primeros minutos de una parada de origen cardíaco. Tras una paro cardíaco súbito el oxígeno circulante en el organismo es suficiente para mantener una oxigenación de los tejidos sin que ello suponga efectos nocivos. Es decir, el metabolismo basal de alguien que está clínicamente muerto es muy bajo y el oxígeno circulante sería suficiente para cubrir sus necesidades durante los primeros minutos tras la parada cardíaca. 

A toda esta evidencia científica que pone en entredicho la eficacia de la ventilación boca a boca se le unen varias cosas:

1. La maniobra no siempre es fácil de realizar.
2. A algunas personas puede darle "reparo" o miedo tener que soplar en la boca de un desconocido sin ningún tipo de protección (aunque el riesgo de trasmisión de enfermedades es ínfimo).
3. Puede producir yatrogenia: reduce el número de compresiones torácicas e interrumpe la RCP, puede provocar distensión gástrica y por ende disminución de la capacidad ventilatoria.
4. En muchas ocasiones se produce hiperventilación del paciente.
5. La secuencia de RCP sólo con las manos es más fácil de aprender.

Estudios animales y de modelos matemáticos de RCP sólo con compresiones torácicas han demostrado que las reservas arteriales de oxígeno se depleccionan en 2-4 minutos (aunque en algunas publicaciones se habla de hasta 10-15 minutos); lo que significa que, pasados esos primeros minutos, la falta de oxígeno (al no realizar la ventilación boca a boca) podría suponer una disminución de la supervivencia del paciente si administramos RCP sólo con compresiones en lugar de la RCP convencional. Lo mismo sucede en el caso de PCR de origen no cardíaco (por ejemplo en ahogamiento o sofocación) en el adulto y en el niño, cuya causa obedece mayoritariamente a un problema respiratorio. 

Ahí es donde el modelo "Hands Only CPR" cojea.

Por todo ello, las últimas recomendaciones en Reanimación Cardiopulmonar concluyen lo siguiente en cuanto a la enseñanza y realización de las maniobras de resucitación:

• Aunque la RCP basada exclusivamente en compresiones torácicas es más fácil y rápida de enseñar, especialmente cuando se intenta formar a un gran número de personas que, de otra manera, no podrían acceder a ser entrenados, lo ideal sería que todos los ciudadanos fueran entrenados en RCP estándar que incluya compresiones y respiraciones con una relación 30:2.
• Cuando el entrenamiento está condicionado por el tiempo o es de carácter circunstancial (p.e. eventos masivos, campañas publicitarias, vídeos de divulgación en YouTube o cuando los individuos no desean entrenar) se debería enfocar en una RCP basada en compresiones torácicas exclusivamente.

• Para aquellos entrenados en RCP con sólo compresiones torácicas, el paso siguiente en su formación debería incluir un entrenamiento en ventilar además de realizar compresiones torácicas.
• Los legos (personal no sanitario) que prestan servicio como profesionales de primeros auxilios, socorristas y cuidadores de niños, deberían estar entrenados para realizar compresiones torácicas y respiraciones.
• Se debería animar a las personas legas a ejecutar RCP sólo con compresiones si son incapaces o no están dispuestos a proporcionar respiraciones de rescate o cuando son instruidas durante una llamada de auxilio a un centro coordinador de emergencias.
• El entrenamiento en RCP a los ciudadanos debiera ser promovido por todos. No obstante, ser inexperto no debe ser una barrera para llevar a cabo una RCP sólo con compresiones torácicas. 

Fuente: www.arlingtontx.gov

Y yo añado... 

"Dado que la probabilidad de que un paciente en PCR empeore es del 0%, en cualquiera de los casos, hacer algo siempre es mejor que no hacer nada" 

No os perdáis la aplicación web para entrenar "Hands Only CPR" a golpe de ratón, es de lo más entretenida y divertida.

Podéis descargar las guías de las últimas recomendaciones de la ERC 2010 aquí, el documento de los Aspectos Destacados de las Guías AHA 2010 aquí y las Guías de las Recomendaciones AHA 2010 completas (en inglés) aquí

Fuentes:

1. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitaton by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet. 2007;369:920-926.
2. http://www.apaldia.com/cursos/2007/resumen.php?idresumen=442 
3. Dorph E, Wik L, Stromme TA, Eriksen M, Steen PA. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation 2004;60:309-18.
4. Berg R A. Role of mouth‐to‐mouth rescue breathing in bystander CPR for asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 2000. 28(suppl)N193–N195.N195. 
5. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouth-to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1999 Sep;27(9):1893-9.
6. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, Berg RA, Hiraide A, Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. The Lancet, Volume 375, Issue 9723, Pages 1347 - 1354
7. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007 Dec 18;116(25):2900-7.
8. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in outof- hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2007; 116: 2908-2912
9. Ewy GA. Continuous-Chest-Compression Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest. Circulation 2007; 116: 2894-2896.
10. Ewy GA. Do Modifications of the American Heart Association Guidelines Improve Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest? Circulation 2009, 119:2542-2544
11. Ewy GA. New Concepts of Cardiopulmonary Resuscitation for the Lay Public:Continuous-Chest-Compression CPR. Circulation. 2007;116:e566-e568

14 NOVIEMBRE: DMD

El Día Mundial de la Diabetes se celebra cada año el 14 de noviembre a instancias de la Federación Internacional de la Diabetes (FID) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se escogió esta fecha para conmemorar el nacimiento de Frederick Banting, quien, junto con Charles Best, concibió la idea que les conduciría al descubrimiento de la insulina en 1921.

Fuente: International Diabetes Federation

La comunidad internacional de la diabetes, que incluye a las asociaciones, las organizaciones de la diabetes, ONG, departamentos sanitarios y empresas, desarrollarán durante todo el día de hoy una amplia variedad de actividades dirigidas a grupos muy diversos a lo largo y ancho de toda la geografía mundial.

En esta casa queremos unirnos a esta celebración hablando de lo que mejor se nos da, las urgencias y emergencias, por lo que os dejo un vídeo que presentamos a la I Jornada sobre Comunicación Audiovisual y Salud celebrada el pasado 22 de Octubre en Madrid. En este vídeo se dan unas pequeñas indicaciones sobre el uso de glucagón en caso de hipoglucemia grave. Espero que os sea de utilidad.

Si tenéis alguna duda sobre este tema, preguntad. Para eso estamos.

NO SIN MI CASCO

En el post anterior os dejaba servidas un par de cuestiones sobre la retirada del casco en caso de accidente. Como era de prever, no existe consenso. Por eso, en lugar de debatir uno a uno vuestros comentarios, os resumo en este post las recomendaciones de actuación (para sanitarios y no sanitarios) en caso de accidente con una víctima con casco.

Os suena esto, ¿no? Algunos de nosotros hemos tenido que "sufrir el acoso" de los testigos de un accidente de moto cuando intentábamos quitarle el casco a un accidentado para colocar el collarín. El "colmo" era cuando el propio paciente se negaba a que se lo quitásemos hasta que le viesen en un hospital y le hicieran una radiografía. Y es que, queramos o no, hay campañas de sensibilización y de educación (sanitaria y vial) que calan hondo, y otras que pasan si pena ni gloria.

Evidentemente, esta campaña es de antes de que existieran los Servicios de Emergencias Sanitarias tal y como los conocemos hoy, de cuando no había profesionales sanitarios en las ambulancias. Las cosas han cambiado y ahora la atención sanitaria comienza en el mismo lugar del accidente, por lo que es de recibo que también hayan cambiado los protocolos de actuación de cara a los pacientes.

Al tema. ¿Debemos retirar el casco para atender al paciente?

• Población general: 

NO, excepto en caso de parada respiratoria o cardiorrespiratoria. En algunos textos podéis encontrar que se debe retirar en caso de inconsciencia o vómitos. Yo añadiría: sólo si esa inconsciencia o esos vómitos están causando problemas en la permeabilidad de la vía aérea. 

El problema es el que ayer muy acertadamente nos planteaba Carlos (@caelete): ¿La población en general sabría reconocer una inconsciencia, una parada respiratoria y/o cardíaca? La respuesta es sencilla: mayoritariamente, no. 

En caso de que se alinearan los astros y una persona fuera testigo de un accidente en el que la víctima llevara casco y este testigo supiera detectar una parada respiratoria y/o cardíaca, debería retirar el casco con la mayor delicadeza posible, aunque no sepa la técnica y esté solo. Lo ideal sería entre dos personas, pero si el accidentado está en parada prima la vida sobre todo lo demás. 

• Personal de los Servicios de Emergencia (o Urgencias de Atención Primaria):

SIEMPRE, excepto que no se sepa realizar la técnica o se esté solo. En ese caso habría que esperar a que llegara más personal o algún profesional que pudiera extraer el casco con seguridad. Mientras, procurar no realizar ninguna manipulación del paciente que implique movimientos de la columna cervical.  

Como en el caso anterior, aunque sea personal de los Servicios de Emergencias (o de Atención Primaria y que atiende Urgencias) y no conozca la técnica... (Mal, muy mal) habría que retirar el casco en los mismos supuestos que la población en general, es decir, parada respiratoria y/o cardíaca o imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. 

Estas son las líneas generales de actuación. Si alguien cree que puede añadir algo más, que lo haga. Estamos aquí para aprender.

Os dejo dos vídeos. Uno, sobre la técnica de retirada del casco (aviso para legos: verlo en un vídeo no significa saber hacerlo, es necesario realizar un curso o que te enseñe un profesional) 

y otro, sobre un nuevo sistema de retirada del casco que no se si conocéis. Se aceptan opiniones sobre este sistema si alguien tiene experiencia en el uso.

Además, de regalo (detalle de @caelete) un enlace para que conozcáis un nuevo diseño de casco (no patentado) que facilita la extracción en caso de accidente.